......................................................................................................................................................
meno priezvisko, titul, ( obchodný názov ) presná adresa

    Obec Stará Myjava
Stará Myjava č. 145
907 01  Stará Myjava

Vec:  Vzdanie sa práva odvolania

	Dole podpísaný/-á ................................................................, narodený/-á.................................
trvale bytom................................................................ týmto vyhlasujem, že som prevzal/-a (obdržal/-a) rozhodnutie Obce Stará Myjava č. ................................. zo dňa ...............................  a podľa § 53 zákona č. 71/1967 Zb. o správnom konaní v platnom znení sa 
v z d á v a m
 práva na odvolanie, čím toto rozhodnutie nadobúda právoplatnosť.

Dňa .....................................

									..........................................
								  	              podpis